狂犬病的特征和历史
狂犬病又称恐水症，是由病毒所致的急性传染病，人被病兽咬伤而感染，多见于狗、猫、狼等肉食动物。狂犬病主要临床表现为兴奋、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。狂犬病很古老，早在4000多年前的巴比伦帝国的法典上就有狂犬病的记载。狂犬病是一种十分凶险的疾病，即使在科学比较发达的今天，提起狂犬病，也会让人毛骨悚然，它在某种程度上说比癌症更可怕，当今病死率最高的疾病就是狂犬病。狂犬病一旦发作，在症状出现后病死率几乎是10*%。

狂犬病病例诊断、救治原则、疫情报告与处理
（一）、病例诊断：主要依靠本病流行病学史及典型独特的临床表现做出临床诊断，经实验检查，可以确诊。
1、流行病学史：有被犬、猫等宿主动物舔、抓和咬伤史。
2、临床症状:
（1）愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。
（2）“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。
3、实验室检查：
（1）抗原检测：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片、脑组织印片，可分别采用ELISA和免疫荧光法等检测狂犬病病毒抗原。
（2）抗体检测：存活一周以上者做血清中和试验或补体结合试验检测抗体，效价上升者，若曾接种过疫苗，中和抗体效价需超过1：5000。
（3）病原分离：用细胞或乳鼠从死后脑组织标本中分离病毒。
（4）内基氏小体检测：从脑组织内检测内基氏小体作为实验诊断依据。
4、病例分类：
（1）临床诊断病例：具备1.加2.⑴、2.⑵之一或以上者。
（2）确诊病例：具备4.⑴加3中的任何一条。
（二）、救治原则:
1、将病人严格隔离于安静、光线较暗的单人病房，避免不必要的刺激。
2、加强对呼吸、循环等系统并发症的监护。
3、对症处理：补充水和足够的热量，纠正酸碱失调，保持电解质平衡；对烦躁不安、痉挛者轮流使用各种镇静剂，如安定、苯巴比妥、水合氯醛及冬眠灵等药物。有脑水肿者给予脱水剂。防止呼吸肌痉挛导致窒息，必要时作气管切开，间歇正压给氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可用β－受体阻滞剂或强心剂。
4、医护人员要做好个人防护和消毒工作，防止病人的分泌物污染环境。
（三）疫情报告与处理:
1、疫情报告：实行首诊负责制，责任疫情报告人发现狂犬病病人或疑似病人时，须按照法定传染病报告要求做好病例报告。
2、疫情处理：县级疾控机构，镇卫生院接到疫情报告后，立即到现场开展调查，落实防制措施。
（1）疫点消毒：病家和病人就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区域、及病人的分泌物和排泄物要严格消毒处理。
（2）控制传染源：
狂犬病病人应立即就近住院隔离治疗。
狂犬病病人尸体应立即就近火化，不得转运至其它地点，以免扩大污染区域。
根据调查线索，确定疫点、疫区、伤人犬，建议由当地镇政府或公安部门及时追踪捕杀伤人犬及可疑犬，犬尸应消毒、焚烧、深埋（距水源50米以上，距离地面1米以下）；对疫点疫区内的其他犬等传播狂犬病的动物，建议农业部门立即实施高密度免疫，尽快建立免疫屏障。
三、人类狂犬病预防：
（一）、建立规范化的狂犬病防治门诊
规范化的狂犬病防治门诊应具备以下几方面的要求：
（1）设立狂犬病防治宣传栏，明确规范化工作流程，制定相应的规章制度。
（2）建立人狂犬病疫苗、人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清等药品的出入库登记工作。内容应包括品名、规格、剂型、标示量、实际含量、生产单位、供货单位、效期、进货负责人。
（3）配备冷藏设备，清洗、清创等伤口处理设备及接种反应应急处理设备及药品。
（4）建立暴露后病人登记及处理制度。登记应包括：一般情况；动物咬伤或抓伤情况；伤口处理情况；人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清使用情况；人狂犬病疫苗使用情况等。
（5）应配备具有执业资格的医生和护理人员。
卫生行政部门应加强对狂犬病预防门诊管理，不合格的狂犬病预防门诊予以整改或关闭。县级以上的疾病预防控制机构应积极创造条件开展免后效果监测。
（二）、传染源与传播途径
1、传染源
在发展中国家，狂犬病的传染源99％与病犬、猫及野生动物有关，而在发达国家，犬的狂犬病已被控制，故野生动物狐狸、狼、臭鼬、浣熊及吸血蝙蝠逐步成为传染源。近年来学者发现了无症状带病毒的犬和猫。当感染狂犬病毒的动物咬伤人时，其唾液所含病毒经伤口进入人体，除咬伤外，抓伤及舔伤人后，病毒可从损伤粘膜处进入人体。
2、狂犬病病毒的抵抗力
它对日光、干燥的抵抗力很弱，在56℃温度下，30分钟或在100℃温度下2分钟就可以使狂犬病完全灭活，但低温能较长久保存病毒。
3、狂犬病的流行
目前在167个国家中仍有87个国家有狂犬病流行，流行区域以亚洲、非洲和拉丁美洲为主。我国仍为发病较多的国家，人群对狂犬病有普遍易感性。被狂犬咬伤未做预防接种者有10％-70％的发病率，及时做全程狂犬病疫苗接种者发病率可降到1％以下。由于儿童缺乏自我保护能力，被咬伤的机会多，发病率相对高于成人。
4、 狂犬病的传播
狂犬病是一种死亡率极高的人畜共患传染病。它可以通过狗与狗、狗与其他牲畜及野生动物、狗与人相互传播。
5、发病动物的症状
狂犬病毒侵入动物体内后，经过15-50天的潜伏期后开始发作，患犬性情反常，神经过敏，口中常流出大量唾液，唾液中含有大量狂犬病毒。两三天后，耳朵耷拉，尾巴下垂，坐立不安，叫声低哑，对人或禽畜具有较强的攻击性。如果被其咬伤、抓伤或触及其唾液就有可能染上狂犬病。
6、肇祸动物的观察
肇祸动物经10天观察仍保持健康，可停止注射狂犬疫苗的做法曾经在不少地区执行。但在我国狂犬病流行区己发现一些外观健康的动物咬伤人后，人发生狂犬病死亡，但动物却末见任何症状。因此只要是可疑动物咬伤则应严格按要求使用狂犬疫苗和抗血清。
7、人对狂犬病毒的易感性
人对狂犬病没有自然免疫力，受疯动物咬伤抓伤后的发病率为10-50%。伤口的正确处理，以及高效狂犬疫苗和抗血清的使用，可使发病率降到0.1%以下。
8、狂犬病的潜伏期
咬伤后，病毒沿外周神经轴以1-3mm／小时的速度向中枢神经移动。狂犬病毒在人体内的潜伏期一般在30～60天之间，最短10天，最长可达一年，甚至5年以上。潜伏期长短，取决于伤口的深浅、部位以及病毒的感染量大小。如伤口较深，又接近脊髓或头部，病毒的感染量大，则潜伏期就短。儿童比成人的潜伏期短，伤口能及时得到正确处理并及时接种狂犬病疫苗和抗狂犬病血清者，可有效预防狂犬病的发生。
9、狂犬病的预防
狂犬病重在预防。首先是不养狗，少接触狗。养了狗的要定期给狗作检查、注射预防疫苗。其次，被病犬咬伤后，要迅速到防疫或医疗部门接受治疗，在医生指导下采取相应的防治措施。最有效的方法就是注射专用的狂犬病减毒疫苗。应该指出的是，注射一次狂犬病疫苗，有效期仅6个月，如果在6个月后又被病犬咬伤，还需再次注射狂犬病疫苗。
10、儿童狂犬病特殊性
发病率高，14岁以下儿童占发病率的60％以上。
由于儿童个子矮，当狂犬迎面扑来时，极易咬伤头面部、颈部及上肢。与成人易咬伤下肢截然不同的是，儿童被咬的这些部位距中枢神经系统近，伤口处置也有一定难度，血液循环极其丰富，潜伏期短，病情险恶。
儿童体重相对小，狂犬咬伤后，进入伤口的狂犬病毒在血液中的浓度相对比成人要高出许多倍。致残率高于成人。如咬伤眼部可致盲，咬掉鼻子、耳朵者可毁容，也有咬掉手指者，咬掉阴茎及睾丸者。还有一些孩子虽未被咬伤，但被抓伤、舔伤后，未及时告诉家长，未能得到及时处置，未注射狂犬疫苗，也有发病的可能。
WHO：咬伤程度的分级和处理意见
级别 状态 处理意见

I级 触摸动物,被动物舔及完好 一般不需处理的皮肤
II级 无流血的皮肤咬伤、抓伤， 应接种狂犬疫苗。
III级 一处或多处皮肤被穿透性 应接种狂犬疫苗、 咬伤或被抓伤出血, 唾液污染粘膜 抗血清或免疫球蛋白
在上述原则下,对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗剂量加倍
 WHO：对暴露后的处理原则

III 度咬伤必须按下法处理
1）立即彻底清洁、处理局部伤口
2）立即注射抗狂犬病免疫球蛋白
3）立即注射狂犬疫苗
注意：该处理程序无任何禁忌征；
由于潜伏期长，即使咬伤后数月的病人，也应与被刚咬伤者一样同法处理
（三）急救处理 ：化学和物理方法是清除狂犬病毒的“Z”好方法。
1、伤口处理：
用20%的肥皂水彻底清洗伤口，再用大量的清水冲洗，反复清洗和冲洗的时间不少于20分钟。然后用0.5%硌合碘或2-5%碘酒和75%酒精涂擦伤口，以清除或杀灭局部的病毒。伤口较深时，应做彻底清创。
伤口尽量不要缝合，也不必包扎；伤口较大或面部重伤影响面容时，在做完清创消毒后，作松散的缝合和包扎，伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。伤口缝合前，应在伤口周围做人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清浸润注射。伤口污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。
（四）、狂犬病疫苗及狂犬病免疫球蛋白的应用
1、狂犬疫苗的种类
（1）、WHO推荐的狂犬疫苗： PVRV 纯化Vero 细胞疫苗； HDCV人二倍体细胞培养疫苗； PCEC 鸡胚细胞培养疫苗；PDEV 纯化鸭胚疫苗。
（2）、我国生产的狂犬疫苗： PHKC地鼠肾细胞培养疫苗； PVRV 纯化Vero 细胞疫苗。
2、狂犬疫苗的接种程序(按狂犬疫苗使用说明书的接种程序进行)
（1）暴露前免疫：
①适用对象：暴露前免疫的对象主要为养犬家庭成员，以及有职业性暴露危险者（如农业部门的检疫、兽医和技术人员，从事狂犬病病毒检验工作的实验室人员，动物管理和饲养人员等）。根据犬只免疫、人狂犬病疫情情况，对其他人群（儿童等）也可进行暴露前免疫。
②免疫程序：按3针程序（0、7、21天）进行初免，一年后加强免疫1针。如接种者其后无暴露史，一般于3-5年后再加强1针。从事狂犬病病毒研究和疫苗生产人员等高危人群，应每隔半年用小鼠中和实验方法检测一次血清狂犬病中和抗体，当滴度降至0.5IU/ml以下时，即进行加强免疫。
（2）暴露后免疫：
①适用对象：凡被犬、猫等宿主动物咬伤、抓伤及舔过破损皮肤、粘膜的人。
②免疫程序：一般咬伤者与0、3、7、14、28天各注射疫苗1针，儿童用量相同。在暴露后应尽早注射疫苗。
（3）再次暴露后免疫 ：
①一年内接种过全程有效疫苗，被可疑疯动物咬伤者，应于0和3天各接种一剂疫苗；一年前接种过全程疫苗，被可疑疯动物咬伤者，则应接种全程疫苗。
②三年内接种过全程疫苗，并且进行过加强免疫，被可疑疯动物咬伤者，则应于0和3天各接种一剂疫苗；接种过全程有效疫苗，并且进行过加强免疫但超过三年者，被可疑疯动物咬伤时应全程接种疫苗。
（4）其它要求：
狂犬病是致死性疾病，暴露后应用疫苗、人狂犬病免疫球蛋白无禁忌症，包括孕妇。
疫苗和人狂犬病免疫球蛋白应在2～8℃运输和保存。
注射疫苗期间可照常工作，不进食刺激性食物,避免过度劳累，以减少不良反应的发生或影响免疫效果。
(5)暴露前免疫程序
标准免疫程序 0 7 28天
0 28 56天
（6）、暴露后免疫程序
标准免疫程序 0 3 7 14 28
标准加强免疫程序 0 3 7 14 28 90
首剂加倍程序 2 1 1
皮内多点免疫程序 8 4 1 1
2 2 2 0 1 1
（7）开始剂量需要加倍的病例
在注射疫苗前一天或更早一些时间内注射过免疫球蛋白的慢性病人，如肝硬化结核病等；先天性或获得性免疫缺陷病人；接受免疫抑制剂治疗的病人包括抗疟疾药物；老年人；于暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬疫苗。
（8）狂犬疫苗的注射部位特别强调
成人：上臂三角肌区； 儿童：大腿内侧肌肉
“J”对不应注射于臀部肌肉，一定要严格掌握。
3、人狂犬病免疫球蛋白应用
（1）适用对象：被咬伤或抓伤任何部位，皮肤有破损、出血；黏膜被唾液污染Ⅲ度伤者。
（2）注射要求：
注射人狂犬病免疫球蛋白应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。接种第一针疫苗后7天内注射人狂犬病免疫球蛋白仍有效，避免在接种疫苗前一天以上注射人狂犬病免疫球蛋白。使用该类产品时，应在0天、3天注射加倍量疫苗。
（3）注射单位必须具备对过敏反应的抢救能力
（4）人狂犬病免疫球蛋白的剂量一般为20IU/Kg体重，应尽可能多地（50%以上）将人狂犬病免疫球蛋白在规范处理后的伤口周围作浸润注射，余下的制品作肌肉注射（头面部咬伤可注射于颈背部肌肉内）。如所需总剂量大于10毫升，可在1－2日内分次注射。随后即可进行狂犬病疫苗注射。
人狂犬病免疫球蛋白在使用过程中无需做过敏试验。
（5）人狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗不应同侧注射。禁止将狂犬病疫苗与人狂犬病免疫球蛋白注射在同一部位或合在一个注射器内使用。
药物相互作用：治疗性疫苗启动后，不再推荐再次使用人狂犬病免疫球蛋白，因为会防碍主动免疫的充分表达；使用本品后，三个月内不能接种麻疹等活病毒疫苗，因为抗体干扰疫苗免疫应答